INSCRIPCIONS:
DATA LÍMIT:
dilluns 30 de juliol de 2012
OPCIÓ
AJUNTAMENT:
Inscripció + Comprovant del
pagament
OPCIÓ
INTERNET:
correu electrònic: maniacs.handbol@gmail.com
TEL. DE CONTACTE:
686241672
(Jordi González)
Nº
DE COMPTE: “La Caixa”
2100-3964-60-0200003116:
(CONCEPTE: Entrenaments handbol o voleibol
2012 ) + NOM PARTICIPANT
DADES
PARTICIPANT:
NOM I
COGNOMS:_____________________________________________________________
DATA DE
NAIXEMENT:_________________________________________________________
DOMICILI:
____________________________________________________________________
POBLACIÓ:
________________________CP:________________________________________
Nº DNI:
__________________________________Nº S.S.: _____________________________
E-MAIL:_______________________________________________________________________
E-MAIL:_______________________________________________________________________
(Cal
portar la fotocòpia de la targeta sanitària)
DADES
PARES O TUTORS:
NOM I
COGNOMS:_____________________________________________________________
DOMICILI:
____________________________________________________________________
POBLACIÓ:
________________________________CP:_______________________________
Nº DNI:
_________________________________ TEL/MÒBIL:__________________________
E-MAIL:_______________________________________________________________________
AUTORITZACIONS:
Jo en/na
____________________________________pare, mare, tutor, amb nº de DNI: ________________________autoritzo
al meu fill/a :______________________________ a:
Marqueu
amb una “X”,
Participar
en els entrenaments específics d’handbol / voleibol (Setembre 2012), així com
a l’utilització de filmacions i fotografies per el treball tècnic dels
entrenaments.
|
|
Poder marxar sol a casa,
quan s’hagin acabat els entrenaments específics,
també en el cas que
vingui algun germà o familiar menor d’edat a buscar-lo/a.
|
|
Participar a l’activitat
de cloenda del torneig d’handbol i voleibol platja que
tindrà lloc a l’Estartit.
|
|
Participar a l’activitat
de cloenda del torneig d’handbol i voleibol platja que
tindrà lloc a l’Estartit
i ofereixo el meu transport per anar i tornar.
|
|
Poder
ser portat al Centre d’Assistència Primària de la població més propera en cas
d’accident
(amb trucada prèvia al pare/mare, tutor/a) per part del monitor/a
responsable;
per això adjunto la FOTOCOPIA DE LA SEGURETAT SOCIAL o
MÚTUA on
esta inscrit.
|
Signatura
_____________________________ Data_________________